Amit az egészségbiztosítók nem vernek nagydobra

Az egészségbiztosítóktól szintén elvárhatnánk, hogy toborzáskor ne csak az előnyökre hívják fel az ügyfelek figyelmét, hanem arra is, mi vár rájuk, ha akaratlanul sérülést okoznak egy másik személynek. Mert hiszen az ügyfél jelentkezési lapja szerződésként működik: a befizetett biztosítási illeték fejében az egészségbiztosító állja a betegellátás költségeit. Sehol nem szerepel az, hogy ha másban tesz kárt, megfizetteti vele a költségeket. És nem veszi figyelembe azt sem, ha a sérült ugyancsak az ügyfele, biztosítottja. Tévedés ne essék, a törvény valóban nem kötelezi sem a kórházat, sem az egészségbiztosítót arra, hogy ilyen „csekélységekről” tájékoztasson.

Több mint két és fél évvel ezelőtt baleset történt Komáromban. Az unokáját kerékpáron szállító Varga Péter a mellékútról tért volna rá a főútra, s bár letérési szándékát jelezte, egy személyautó súrolta őket. A nagyapa a két és fél éves unokáját átölelve dőlt a földre. A kisfiú arc- és orrhorzsolást szenvedett, ijedtében hangos sírásba kezdett. A személyautó sofőrje kiszállt ugyan a kocsijából, de amikor látta, hogy a nagyapa és a gyerek talpon vannak, elhajtott. A járókelők főleg ezért hívták ki a rendőröket és a gyorsmentőt. Az orvos a biztonság kedvéért Kristófot kórházba szállította, ahol másnapig megfigyelés miatt tartózkodott.

– A gyorsmentő távozása után értem a helyszínre, a baleset szemtanúi szerint nem a férjem, hanem a rendőröket be nem váró sofőr volt elővigyázatlan. Igaz viszont, hogy a párom mindent magára vállalt, ugyanis 1,3 ezrelék alkoholt mutattak ki a vérében – meséli Varga Erzsébet, Kristóf nagymamája. Mivel férjének nem történt baja, a kórházba sietett. Megnyugodva tapasztalta, hogy unokája jól érzi magát, túl van a vér- és vizeletvizsgálaton. Kissé meglepődött azon, hogy az osztályon nyomban lázmérőt és pizsamát kértek tőle, de szó nélkül eleget tett a követelésnek. Sötétedésig maradt Kristóf betegágyánál, éjszaka édesanyja virrasztott mellette, majd másnap újra a nagymama. A délutáni vizsgálatot követően haza is vihette a makkegészséges gyereket. – Boldogok voltunk, hogy nem esett baja, a rendőrség férjem pénzbírságával zárta le az ügyet. Mivel bűntudata volt az alkohol miatt, mindennel egyetértett, kifizette a 3150 koronát és nem követelte, hogy állapítsák meg a személyautó vezetőjének a felelősségét is. Furcsálltuk ugyan, hogy a rendőrség nem foglalkozott azzal, hogy az illető miért távozott a helyszínről, később tudtuk csak meg, hogy ismert vállalkozóról van szó.

A családban megnyugodtak a kedélyek, s el is feledkeztek volna mindenről, ám az idén szeptember végén az Apollo Egészségbiztosító felszólította Kristóf nagyapját: mielőbb térítse meg a gyerek kórházi ápolásának költségét, összesen 9999.60 koronát.

– Nem értettük, miről van szó, elvégre a gyerekek kezelését az állam téríti. Leginkább az döbbentett meg, hogy a tényleges gyógykezelési költségeken – gyorsmentő 96 korona (16 Skx6 kilométer), vérvétel 6.60, az eredmények telefonos közlése kétszer 6.60, a vizelet mikroszkópos vizsgálata 15.40, vérelemzés 26,40 – vagyis a 157.60 koronán kívül a kórházi ágyért 9842 koronát számláztak. Azt hittem, tévedés az egész, elvégre a gyerek nem a Hilton Szállodában éjszakázott. Ez a tétel megfizethetetlen, hiszen a férjem havi keresete ennél jóval alacsonyabb – panaszolta kétségbeesetten.

Megpróbált érdeklődni a kórházban, de nem akadt senki, aki érdemlegesen foglalkozott volna a két és fél évvel ezelőtti történésekkel. Az igazgatóságon csak annyi közöltek vele, hogy a minisztérium határozta meg, mennyit kell fizetni az ágyért. – Szerintem, a kórház dolgozóinak figyelmeztetni kellett volna bennünket arra, hogy a balesetet szenvedő gyerek ellátásának költségei bennünket terhelnek. Vagy vállaltuk volna, vagy saját felelősségünkre otthon töltötte volna az éjszakát. A biztosító komáromi kirendeltségén sem kaptam kellő magyarázatot, mert a követeléseket a pozsonyi központban intézik. Hiába érveltem, hogy családunk valamennyi tagja az Apollo biztosítottja, tehát Kristóf is, süket fülekre találtam.

November 11-én újabb felszólítást kaptak, amelyben figyelmeztetik a balesetért felelős Varga Pétert, ha nem rendezi az adósságát beperelik és akár végrehajtással rendezik az ügyet. Számolnia kell azzal is, hogy az alapösszeget megtoldják a késedelmi kamattal, perköltséggel. Könnyítésként részletfizetést ajánlottak fel, kilenc hónap alatt rendezheti a tartozást.

Először az Apollo komáromi kirendeltségén szerettünk volna bővebb tájékoztatást kapni a követelés jogosságáról, de az is érdekelt, hogyan tájékoztatják ügyeleiket arról, hogy bizonyos esetekben a gyógykezelési költségek terhét vállalniuk kell. – A követeléseket Pozsony rendezi – tudatták az irodában.

Az Apollo Egészségbiztosító pozsonyi kirendeltsége igazgatónőjének jelenlétében Martin Kuka jogász, a szervezési-jogi osztály vezetője ismertette az egészségbiztosító álláspontját.

– A kórház 2002. június 12-én értesített bennünket a baleset következtében kórházi ellátását igénylő gyermek esetéről, mi október 21-én kérdőívet küldtünk a családnak, amelyben a baleset körülményeire kérdeztünk rá. Választ, sajnos nem kaptunk, ezért újabb kérdőívet küldtünk, 2003. június 23-án. Noha a törvény kimondja: a válaszadás kötelező, a címzett nem jelentkezett. (A biztosító két levele nem érkezett meg a címzettnek, nem ajánlva küldték – a szerk. megj.) Nem voltunk biztosak abban, hogy az ügyfelünk valóban a megadott címen lakik, ezért a központi nyilvántartóban leellenőriztettük a lakcímet, majd október végén a rendőrségtől is segítséget kértünk. Felszólításunkra ők sem reagáltak. Az idén nyáron újabb levélváltásra került sor, szeptemberben végre kézhez kaptuk a rendőrségi jegyzőkönyvet, amely szerint Varga Péter okozta a balesetet. Ezek után szólítottuk fel arra, térítse meg a sértett fél, vagyis Varga Kristóf kórházi kezelésének költségeit. Nem érv, hogy a gyerek is a mi ügyfelünk. Tény, hogy más volna a helyzet, ha mondjuk játék közben sérült volna meg, kezelését természetesen mi fizettük volna. A kárrendezés törvényes eljárás, követelésünk jogosságához nem fér kétség – ismertette a biztosító álláspontját a jogász.

Ha elfogadjuk, hogy a biztosító kötelességét teljesíti, amikor a beteg ellátását a kárt okozójával fizetteti meg, akkor vajon miért nem tartja kötelességének azt is, hogy leendő ügyfelét erre előzetesen figyelmeztesse?! Az egészségügyi intézet ugyancsak tájékoztathatná az érintetteket arról, hogy az ellátás pénzbe kerül. Kristóf esetében arról, hogy a sebészeten az ágyért 9842 koronát számláznak a biztosítónak, ám ha a gyerekosztályon figyelnék meg, a balesetet okozónak „csak” 7356 koronát kellene fizetnie. A család szerint megkérdőjelezhető az is, vajon tényleg indokolt volt-e a gyerek kórházi megfigyelése, amikor pl. egy röntgenfelvételre sem volt szükség. Vajon nem sérti- e a jó erkölcsöt, hogy mindkét intézmény „titkokban” tartja ezeket az információkat? – tudakoltuk a nevükben.

Az osztályvezető határozottan állította: nem sértenek semmit, és nem titkolnak semmit. Utalt arra, hogy ebben az esetben a tájékoztatás nem tartozik sem az intézeti orvosok, sem a biztosítók kötelességei közé. Ugyanis hatályos törvény rendelkezik a betegellátás finanszírozásáról. Ráadásul ők kizárólag ügyfeleik érdekében cselekednek, az anyagiak behajtása, a befizetett biztosítási illeték célirányos kezelése valamennyi egészségbiztosító kötelessége. – Nem helyénvaló, ha a hozzá nem értő laikusok bírálnák felül az orvos döntését, hogy melyik osztályra fektesse a balesetet szenvedőt – hangsúlyozta. – Tudatában vagyunk annak, hogy jelentős összegről van szó, ezért a törvény szigorát enyhítendő, ügyfelünknek a részletfizetés lehetőségét ajánlottuk fel. Ennyit tehetünk, többet nem – hangsúlyozta.