Hogy könyörületes legyen a vég

„Teljes bizonyossággal állíthatom, vannak eszközök, amelyekkel a fájdalom jelentősen csökkenthető, ezáltal javítható a beteg életminősége.” Somogyi Tibor felvételeA 21. század küszöbén, amikor világszerte – földrészünkön az Európa a fájdalom ellen – kampányokkal tájékoztatják az embereket arról, hogy nem kell szenvedniük a betegséggel járó fájdalomtól, Szlovákiában öngyilkosságot követ el valaki azért, mert nem viseli el a kínokat. Ön évek óta arra törekszik, hogy elviselhetővé tegye a betegek életét. Mit gondol erről az esetről?

Az orvostudomány állása alapján teljes bizonyossággal állíthatom, vannak eszközök, amelyekkel a fájdalom jelentősen csökkenthető, ezáltal javítható a beteg életminősége. Tudatosítani kell viszont, hogy Szlovákiában ezek a módszerek – bár idén az Európa a fájdalom ellen kampány ráirányította a lakosság figyelmét erre a problémára – nem elterjedtek. Az orvosok nem vonzódnak az algeziológiához, a fájdalomkezelés tanához. Azért sem, mert a krónikus fájdalmaktól szenvedő beteg gyógyítása időigényes. Nemcsak számtalan vizsgálatra van szükség, hanem hosszú beszélgetésekre, a lehetőségek elemzésére is. Sajnos a körzeti orvosoknak erre nincs idejük. A nyugdíjas házaspár öngyilkossága engem is megrendített, de mert nem ismerem az előzményeit és nem tudom, mivel, hogyan kezelték az aszszonyt, nem merek véleményt nyilvánítani.A szakértők szerint nagyon kevés ember hal bele fájdalomba, ám a haláltusát gyakran súlyosbítja fájdalom. Úgy vélik, a legnagyobb gond az, hogy sokan fájdalmakban élik le életüket.

A heveny fájdalom a betegség, a sérülés tünete. A krónikus és a visszatérő (daganatos megbetetegedést kísérő) fájdalom specifikus orvosi probléma, és újabb betegségként kell kezelni. Gyakran a nem rákos betegséget is olyan erős fájdalom kíséri, mintha rosszindulatú kórja volna a szenvedőnek. Egy felmérés kimutatta: a felnőttek 50 százalékának életét nehezíti a krónikus fájdalom, ebből 16 százalékuk nagyon erős fájdalmakkal küszködik. Pedig a kínok számtalan eljárással, gyógyszerrel enyhíthetők. Feltehetően más kezelést igényel egy hátgerincfájás, mint a rákosok fájdalma.

ĺgy van. Bár az ember, ha nagy fájdalmai vannak, súlyos kórra gyanakszik. Amint megnyugtatjuk, hogy mondjuk porckopás okozza a kellemetlenségeket, megnyugszik, és gyakran a fájdalmai is enyhülnek. Az onkológiai osztályon fekvő betegek fájdalmát félelmük is növeli. Sajnos, alig akad valaki, akinek hozzátartozója, barátja, ismerőse ne fájdalmak közepette hunyt volna el. Az 1989-es rendszerváltás előtt nem volt lehetőség a kínok enyhítésére. Nem volt sem morfintabletta, sem -tapasz, injekciót pedig ritkán adhattunk a rászorulónak. Nem csoda, hogy a végső stádiumban levő betegek féltek a fájdalmas haláltusától.Tudomásom szerint a szakmán belül ma sem szűnt meg a morfinszármazékok iránti ellenszenv. Van erre ésszerű magyarázat?

Nincs. Akadnak orvosok, onkológusok is, akik azért nem érdeklődnek a fájdalom korszerű gyógyításása iránt, nem foglalkoznak a megfelelő gyógyszerek tanulmányozásával, kombinálásával, mert másféle problémákat kell megoldaniuk. Az ágazat anyagi gondjai miatt egyre nehezebb kórházba utalni a beteget, beszerezni a megfelelő orvosságot. S mivel kevés a pénz, elsősorban az alapbetegség kezelésére, és nem a fájdalom enyhítésére összpontosítanak. Fontosabbnak tartják az aktív, vagyis a tüneti gyógyítást.Kinek kellene ellátnia a betegség végső stádiumába kerülő beteget?

Sajnos, Szlovákiában külön nem oktatják a terminális stádiumba jutó betegek ellátását. Nem csupán a végső stádiumba kerülő daganatos, hanem a tüdő-, szív- és májbetegek kezelését sem. Ezért az onkológusok, sajnos kevesen, kísérlik meg elviselhetőbbé tenni a súlyosan beteg emberek életét. Holott a fájdalomkezelés a belgyógyászok feladata volna.A jóléti országokban, de például Lengyelországban és Magyarországon is a nagyon súlyos betegeket az egészségügyi intézetek paliatív osztályain látják el. Mi a helyzet Szlovákiában?

A paliatív osztályok feladata orvosolni azokat a tüneteket, amelyek okát nem tudjuk megszüntetni. Ma még számos tünet nem orvosolható. Például nem minden angina pectorisban (koszorúér-elégtelenségben) szenvedő szívbeteget lehet megműteni. A sebészeti beavatkozás többnyire javítja a beteg állapotát, viszont nem a sebész, hanem a belgyógyász feladata a fájdalomcsillapítók kiválasztása, az úgynevezett méregkeverés. Ügyelni kell a polipragmázia elkerülésére, arra, hogy például a szívbetegség, a magas vérnyomás, a magas vérzsírtartalom gyógyítására vagy a fájdalom enyhítésére szolgáló orvosságok ne üssék, hanem kiegészítsék egymást, hatásfokuk emelkedjen. Erre elsősorban a belgyógyászok képesek. A paliatív ellátás, valamint a fájdalmak kezelése is rájuk hárul, holott a fájdalommal egy külön szakág, az algeziológia foglalkozik. (Az algézia fájdalom iránti túlérzékenység – a szerk. megj.) Csak nem Szlovákiában, hiszen hét éve kizárólag a Nemzeti Onkológiai Intézet működtet egy 19 férőhelyes paliatív osztályt.

Ha jól értem, az algeziológus kizárólag a fájdalom enyhítésével foglalkozik, a társuló betegséggel együttjáró tünet kezelése a belgyógyász feladata.

Valóban, de nem nálunk. Honnan is venné az egészségügy a pénzt arra, hogy az egyes tüneteket más-más szakorvossal gyógyíttassa? Igaz, a belgyógyász képes arra, hogy „megoldja” a légzési rendellenességeket, a hányingert, a vizenyősödést, a máj- vagy veseelégtelenséget és a fájdalmat is. A hazai belgyógyászati iskola figyelmen kívűl hagyja a paliatív-onkológiai gyógyászatot, sőt magát a morfint is tabuként kezeli. Miért?

Ezt én is szeretném tudni. Ebben nőttem fel, és ugyan néhány kollégámmal harcolunk a beidegződések ellen, nincs sok sikerélményünk. Pedig mind Lengyelországban, mind Magyarországon váltottak, megkezdték a hospice-gyógyászat oktatását, a hospice-ok létrehozását. Meglehet, azért sikeresek, mert ezt a területet magánosították. ĺgy leghetőség nyílt olyan szolgáltatások működtetésére, amelyek nem a kórháznak, hanem a betegnek hoznak hasznot, az ő igényeinek figyelembevételével. Könnyebb a magánintézmények túlélése?

Feltételezem, hogy nekik is nehéz, hiszen figyelembe kell venni a gazdasági szempontokat. Az a baj, hogy az állami intézetekben senki sem kényszeríti a vezetőket gazdaságosságra. Csak takarékosságra. Az gazdaságos, ami bizonyos mennyiségű pénz fejében segít a betegnek. Ha viszont olyan gyógyszert kap, amelytől nem lesz jobban, az gazdaságtalan kiadás. Gazdaságtalan az is, ha a beteg a szükségesnél több időt tölt a kórházban. Viszont hogyan engedhetnénk haza, ha nincs, aki gondját viselje?A szociális ellátás hiányára céloz?

A haldokló elhelyezésére nincs lehetőség. A haldokló a betegség végső stádiumában levő ember. Lehet, hogy még két évig él, de az is lehet, hogy csak néhány napig. A kórházakban hiába teszünk meg mindent annak érdekében, hogy ne nyomorogjon, hanem éljen a beteg, ha a szociális minisztérium ignorálja a szükségleteket, és anyagilag nem támogatja a szociális férőhelyeket. Az egészségügyi intézet viszont nem helyettesítheti a szociális intézetet, az elfekvőt. A betegek ellátásához nincs szükség állandó orvosi felügyeletre, lelkiismeretes gondozókra bízhatjuk őket. Nagy kár, hogy a rendszerváltás óta nem sikerült megszervezni a járulékos szociális biztosítást, a járulékos nyugdíjbiztosítás is csak most vált lehetővé. Persze, ki szavatolja, hogy a befizetett pénzünket valóban meg is kapjuk? Hol a biztosíték arra, hogy valaki nem a mi kárunkra lesz milliomos?Arra gondol, hogy a járulékos szociális biztosításból a beteg életének néhány hónapját, évét megfelelő körülmények között, hospice-ban tölthetné? Mi a helyzet a hazai hospice-mozgalommal?

Az 1989-es rendszerváltás után két turócszentmártoni kollégám kezdte szervezni az első hospice-t. Évekig küzdöttek a hivatalnokokkal, az egészségbiztosítókkal, ám mára belefáradtak a kudarcokba. A hospice-nak induló kezdeményezésből végül szociális intézmény lett. Hiszen a biztosítók csak tavaly óta kötelesek téríteni a hospice-betegellátást. A gondokat az úgynevezett elfekvők sem enyhítik, amelyekben három hónapig kezelik a betegeket. Ezekbe csak a 65 éven felülieket veszik fel, ám a mi halálos betegeink egyharmada 40–60 év körüli. Az onkológiai intézet jóvoltából, a vezetés hallgatólagos beleegyezésével hét éve 19 ágyon látjuk el a rászorulókat. Többnyire azokat, akiket nálunk műtöttek, sugaraztak, akik itt kapták a kemoterápiás kezelést.Halottak napja táján gyakrabban beszélünk a halálról. Az osztályon kezelt betegek is foglalkoznak az elmúlás gondolatával?

Mi az életet tartjuk fontosnak, nem a halált. A betegeknek is emberhez méltó létet tudunk biztosítani. A súlyos betegek hozzátartozóinak nem mondhatjuk, vigyék haza meghalni a szülőt, a testvért. Hogyan gondozhatnák a fájdalomtól szenvedőt, és milyen élet várna rá? Sajnos, még mindig vannak, akik azt hiszik, hogy a morfin megrövidíti az életet. Ez nem igaz. Ráadásul a szerveket sem károsítja, a reuma elleni szerek, vagy a patikában szabadon megvásárolható orvosságok jóval toxikusabbak. Tény, hogy a morfinszármazékokat csak fájdalomcsillapításra szabad felhasználni, máskülönben függőséget okoznának.Elmondható, hogy a krónikus fájdalomtól szenvedő betegek megfelelő ellátást kapnak?

Sajnos nem. Nincs elegendő szakrendelő, szakképzett orvos. A másik nehézség az ópiumszármazékok beszerzéséből, tárolásából és pontos nyilvántartásából ered. Ahhoz, hogy a körzeti orvos megfelelő módon, tehát morfinnal kezelhesse betegeit, névre szóló speciális vényeket kell kérvényeznie az egészségbiztosítótól. Ha nem tudja biztonságosan tárolni a szereket, vagyis ha nincs az előírásnak megfelelő ópiumszekrénye, meg sem kapja őket. Sem az olcsóbb injekciókat, sem a drágább tablettákat, sem a legdrágább morfinnal átitatott bőrtapaszokat. Ha eleget tesz is a kívánalmaknak, számolnia kell azzal, hogy az esetleges ellenőrzés miatt tíz évig tárolnia kell a recepteket. Akadnak, akik épp a sok bonyodalom miatt mondanak le a segítségről. Ráadásul a magánorvosi rendelőkre szigorúbb előírások vonatkoznak, mint az államiakra. Ez is kedvüket szegheti.Sok szó esik mostanában a gyógyítás költségeiről. A fájdalomcsillapítás sem olcsó.

Valóban nem az. De szabad-e pénzről beszélni akkor, ha az emberi méltóság megőrzéséről, az életminőség megtartásáról van szó? A morfininjekciók nem olyan drágák, a tabletták már többe kerülnek, a napi költség 200 korona körül van. Azoknak a betegeknek, akik nem képesek nyelni, a bőrtapasz a legmegfelelőbb. Feltéve, ha a fájdalmuk nem ingadozik. A korszerű tapaszt háromnaponként cserélik, s közel 4 ezer koronába kerül. Ennél jóval drágább, 20 ezer korona a morfint folyamatosan adagoló pumpa, melynek segítségével a fájdalom elviselhető szintje érhető el. Mert a fájdalmat nem lehet teljesen megszüntetni. Az emberek nem tűrik egyformán a fájdalmat. Mit jelent az elviselhető szint?

A fájdalom nagysága nem mérhető, műszerrel sem kimutatható. Az orvos a beteg elbeszélése alapján értékeli. A pontos diagnózis felállítása hosszadalmas és időigényes, tekintetbe kell venni mindazokat a körülményeket, amelyek a krónikus fájdalmat befolyásolják, és rontják a beteg életminőségét. Ezek közé soroljuk az álmatlanságot, az étvágytalanságot, a korlátozott mozgást, a depressziót, amelyek a társadalmi életből, a közösségből való kirekesztéshez vezetnek. Tehát jelentős eredmény, ha három napon belül annyira csökkentjük a fájdalmat, hogy a beteg átalussza az éjszakát, öt–hét nap szükséges ahhoz, hogy nappal a karosszékben ülve se szenvedjen. Gyógyszerezéssel két hét alatt érhető el a fájdalommentes mozgás. Három éve Önnek köszönhetően egy súlyosan beteg kollégánk szenvedés nélkül távozhatott az élők sorából. A hozzátartozók nagyon sajnálták, hogy késve értesültek a fájdalomcsökkentés korszerű lehetőségéről. Mert ha tudomásuk lett volna róla, utoljára együtt nyaralhatott volna a család.

Osztályunk elve, hogy a szenvedés enyhítése, a fájdalom csillapítása alapvető emberi jogunk. Az esetek 90 százalékában sikeresek vagyunk. Mivel ismerjük a fájdalom patofiziológiáját, elismerjük: az a fájdalom, amit a beteg érez, függetlenül attól, környezete miként vélekedik a tünetről. Tisztában vagyunk azzal, hogy a fájdalom intenzitása nem csak a sérülés nagyságától függ, befolyásolja a beteg kora, általános testi és lelki állapota, társadalmi helyzete. Éppen ezért akit lehet, járóbetegendelőben kezelünk. Ha a beteget megértő családtagok veszik körül, akik megfelelően ellátják, gondozzák, vétek elszakítani szeretteitől. Gyakran előfordul, hogy a gyógyszerezés időről időre felfüggeszthető. Nagy előny, hogy ha nem úgy hat az orvosság ahogyan kellene, akár telefonon is megbeszélhető az adagolás módosítása. Vannak betegeim, akikkel SMS-ekkel értekezem.Mi van, ha a hozzátartozók nem tudják vállalni a súlyosan beteg családtag ápolását?

Előfordul, hogy a családtagok a felelősségtől, a lelki megterheléstől félnek. Attól, hogy nem tanulják meg az injekciózást, a pumpa kezelését, a sebellátást. Attól, hogy azért hal meg a szerettük, mert valamit rosszul csinálnak. Szerencsére, ma már működnek a házi betegtápolásra szakosodott nővérügynökségek, ezeket az egészségbiztosítók fizetik. Tudják a betegek, hogy gyógyíthatatlanok?

Bár a betegnek joga van az információra, soha nem mondjuk ki: meg fogsz halni. Inkább súlyos állapotról beszélünk, s arról, hogy nem vagyunk biztosak a kezelés sikerében. Soha nem csapjuk be, helyet hagyunk a reménynek. Vannak, akik kezdetben nem mernek szembenézni a valósággal, ám az intelligens betegek – szó sincs iskolai végzettségről – rájönnek arra: halálukon vannak. Ilyenkor jó, ha ott a család, de igénybe vehetik az intézeti pszichológus segítségét is. A betegek tudtára adjuk, nem hagyjuk magukra őket, s életük végéig enyhítjük szenvedéseiket. Hiszen az emberek nem is annyira a haláltól, mint a haldoklástól rettegnek. Nálunk a közvetlen hozzátartozók sem tudnak többet, mint maga a beteg. Az ő feladatuk az is, hogy közösen megbeszéljék és elrendezzék az anyagi dolgokat, a hagyatéki ügyeket. Hiszen a haldoklót is foglalkoztatják ezek a kérdések, de többnyire azért nem hozza szóba őket, nehogy szerettei kétségbe essenek.Olykor éppen a családtagok kérik az orvost, ne tájékoztassa a beteget állapotáról. Attól tartanak, hogy önmaga ellen fordul.

A daganatos betegek nem követnek el öngyilkosságot. A kór kezelése általában hónapokig, évekig tart, s amint jobban érzik magukat, reménykednek. Ezeknek az embereknek tartásuk van. Egyhamar nem keserednek el, tiszteletben tartják az életet. Éppen emiatt kételkedem abban, hogy a nyugdíjas néni kizárólag a kibírhatatlan fájdalmak miatt választotta az önkéntes halált. Az az érzésem, hogy a házaspár annyira szerette egymást, olyan nagy mértékben függött egymástól, hogy nem vállalta, értelmetlennek tartotta az életet a másik nélkül. Az, hogy a férfi először párjával, utána önmagával végzett, nagy eltökéltségre, erős emberi jellemre utal.Noha a fájdalom megszüntetése óriási előrelépés, az osztályon nagy a halálozási arány. Hogyan viselik ezt az alkalmazottak?

Munkánk pozitívumaira összpontosítunk. Arra, hogy bár súlyos betegségben szenvednek, életben tudjuk tartani őket, képesek vagyunk fájdalmaik enyhítésére, s időról időre visszatérhetnek családjuk körébe. Osztályunkon nemcsak az élet, hanem a halál méltóságát is szavatoljuk. Tájainkon az emberek leggyakrabban nem odahaza, hanem kórházi ágyban, magányosan fejezik be földi létüket. Anélkül, hogy utoljára valaki – családtag, de akár orvos, ápolónő – fogná a kezüket. Gondolja, hogy a halálközeli állapotban segít a vallás?

Egyértelmű választ nem adhatok, mert nem létezik. Az emberek nemcsak életükben, hanem halálukban is különböznek egymástól. Láttam mélyen hívőket, akik az utolsó órákban, percekben egyre kérdezték: miért éppen én, és öklükkel az eget fenyegették. Tudok viszont olyan nem vallásos betegekről, akik belenyugodtak a megváltoztathatatlanba, elfogadták a halált. A távozást megkönnyíti, ha a beteg érzi: maga körül mindent elrendezett, kibékült haragosaival, elbúcsúzott szeretteitől. Ám ahhoz, hogy halála könnyű legyen, arra is szüksége van, hogy megszabadítsuk a fájdalomtól. Ugyan az emberi élet utolsó éve a legdrágább, mert gyógyszerre, kórházi kezelésre, intenzív ellátásra szorul. A terminális stádiumban levő kezelése nem drágább, mint mondjuk a szívbetegé. Mert míg a haldokló általában csak egy évig kapja a gyógyító mérgeket, szerencsére a szívbeteg gyógyszeres kezelése évtizedekig tarthat. Náluk a költségek meghaladják a havi 1500 koronát, de senki sem tagadja meg betegeinktől. Az inzulin sem olcsó, holott sok cukorbeteg nem tehet betegsége kialakulásáról. Ezért hangsúlyozom: meg kellene végre teremteni a feltételeket ahhoz, hogy a vég is könyörületes legyen. Arra van szükség, hogy a nagyobb kórházak paliatív osztályokat hozhassanak létre, noha például a radiológiai munkahelyekkel ellentétben (a sugárkezelésért a biztosítók jó árat fizetnek – a szerk. megj.) nem termelnek anyagiakat, hanem épp ellenkezőleg, az intézet költségvetéséből elvonják a pénzt.