„A kórházreform alapgondolata jó, de inkább az egészségügy átfogó reformjához kellene hozzáfognunk”

A különféle egészségügyi szervezetek már évek óta arra figyelmeztetnek, hogy a szlovák betegellátás az összeomlás szélén áll. Az egészségügyi minisztérium a helyzet megoldására kidolgozta a sajtóban csak kórházreformként emlegetett javaslatot, amelynek célja, hogy 2024 végéig alapjaiban változtassa meg a kórházhálózat jelenlegi felépítését. Ön mit gondol erről a javaslatról? Tényleg ez lehet az a reform, amely helyrehozza a szlovák egészségügyet?

Először is azt kell látni, hogy a kórházak helyzete pusztán csak egy szeletét képezi az egészségügy rendkívül összetett problémakörének. Ha ezzel csak a kórházak besorolását oldják meg, azzal a teljes rendszer hiányosságait nem lehet felszámolni. A betegellátást négy alappillére lehet felosztani, amelyek egymással szimbiotikus viszonyban állnak. Elsőként említhetjük a fekvőbeteg-ellátást, ehhez tartoznak a kórházak is. A második pillér a járóbeteg-ellátás, amely az ambuláns szektort foglalja magába, vagyis elsősorban a rendelőket. A közbeszédben általában erről a két szektorról esik szó, viszont a másik két részterület is legalább ennyire fontos. A harmadik pillért az úgynevezett közös vizsgálati és kezelési összetevők alkotják, rövidítve SVaLZ, amely tulajdonképpen a kiegészítője, kiszolgálója az előző két részterületnek. Ide olyan osztályok tartoznak, mint a klinikai mikrobiológia és biokémia, hematológia, radiológia, és még sorolhatnám. A negyedik pillér pedig tulajdonképpen a gyógyszerellátás.

Az egészségügyi minisztérium viszont többször is hangsúlyozta, hogy a készülő reform nemcsak a kórházak optimalizációjával foglalkozik, hanem a rendelők helyzetével is.

Az egyik alapvető probléma ott van, hogy mind a négy pillér finanszírozási módszere nagy mértékben deformált. A másik probléma a minimális kórházhálózatról szóló törvény. Ennek a lényege az, hogy azok a kórházak, amelyeket annak idején ide soroltak – főként az egészségügyi minisztérium közvetlen irányítása alá tartozó intézmények –, óriási előnyt élveznek azáltal, hogy az egészségbiztosítók kötelesek leszerződni velük. Ha ezt a biztosítók nem teljesítik, akár vissza is vonhatják az engedélyüket. A többi kórházzal viszont a nem voltak kötelesek megegyezni, ezeknek a biztosítók diktálják a feltételeket. Többek között ezt is meg kellene változtatni: ha egy kórház teljesíti a törvény által előírt feltételeket, akkor ne a biztosítók döntsék el, hogy melyikükkel és főleg mennyiért fognak szerződést kötni.

Tudna erre egy konkrét példát is mondani?

Vegyük az Érsekújvári Egyetemi Kórházat, amely a minimális kórházhálózat része. Az ott elvégzett beavatkozásokért néha akár kétszer vagy háromszor annyit fizettek, mint például a Komáromi Kórházban, amely nem része a minimális hálózatnak. Ez egy óriási diszkrepancia. Mivel a biztosítók nem kötelesek a magánkézben lévő kórházzal szerződést kötni, akár azt is mondhatják, hogy ha nem tudja fenntartani az adott osztály működését a felajánlott összegért, akkor „racionalizáljon”, esetleg zárja be. Ezt a lehetőséget egyébként a biztosítók többször ki is használták. Ez természetesen az alaposztályokat csak részben érintette, ezeket nem lehet bezárni, mivel ha egy is megszűnne, akkor a törvény szerint automatikusan a kórház bezárásával járna.

És mit gondol, hogyan lehetne ezeket a különbségeket felszámolni?

Németországban, ahol nagyon sok biztosító működik, törvényileg nagyon pontosan meghatározták, hogy a páciensnek mire van jogosultsága, és ezért minimálisan mennyit köteles fizetni a biztosító. Szlovákiában is elméletileg bevezették a DRG-rendszert. Ennek az a lényege, hogy leírjuk, meghatározzuk, hogy az egyes betegségeket (diagnózisokat) hogyan kell kezelni, ezek milyen beavatkozásokat igényelnek, és ez összességében mennyibe kerül. Nyugaton ez a rendszer már évtizedek óta működik, és átláthatóbbá is vált a biztosítók finanszírozási rendszere. Nálunk azonban ez is deformált, az állami kórházakban sokkal magasabb szorzókkal operálnak, mint a kisebb, regionális intézményekben, ennek ellenére óriási veszteségeket termelnek, amelyeket az állam pár évenként rendre kifizet.

(A DRG-rendszerrel korábban részletesebben is foglalkoztunk, erről az alábbi cikkben olvashat.)

Vagyis ön azt mondja, hogy az egészségügy reformjához a finanszírozási modellt is meg kellene változtatni, azon belül is a DRG-rendszert finomítani? Ön szerint enélkül nincs is értelme a reform elindításának?

Pontosan. Az államnak szabályoznia kellene, hogy minden egyes beavatkozásért minimálisan mekkora összeget kötelesek kifizetni a biztosítók az egészségügyi intézményeknek. Ehhez természetesen a biztosítóknak elegendő anyagi forrást kell a rendelkezésükre bocsátani. Nem az a lényeg, hogy egy, kettő, vagy száz egészségbiztosító működik az országban, hanem hogy miért vállalnak garanciát, és hogy ennek meg is legyen a fedezete. Amíg ez hiányzik, addig az alapprobléma sincs megoldva. Úgy gondolom, hogy jelenleg túl nagy hatalom összpontosul a biztosítók kezében: ők határozzák meg, hogy ki maradhat a rendszerben.

És hogyan értékeli magát az optimalizációt, amely során öt kategóriába sorolnák a kórházakat, annak függvényében, hogy milyen bonyolult beavatkozásokat végeznének az egyes intézményekben?

A szocializmus idején is működött egyfajta kategorizálás. Voltak egyes, kettes és hármas besorolású kórházak. Az egyes típusú kórházakban kezdetben négy, majd később öt fekvőbeteg-alaposztálynak mindenképpen működnie kellett, ezek látták el az akut eseteket. Kezdetekben egyes típusú volt például a Dunaszerdahelyi Kórház. A kettes típusú kórházakban már jóval több osztály működött. Ezek közé tartozott annak idején a Komáromi Kórház, 15 – 20 osztállyal. Ha valakinek olyan betegsége volt, amelyet Dunaszerdahelyen nem tudtak kezelni, akkor Komáromba vagy Pozsonyba küldték. A harmadik típusú kórházak voltak a kerületi kórházak. Olyan vidéki betegek kerültek ide, akiket sem az egyesben, sem a kettesben nem tudtak diagnosztizálni, kezelni. Fontos, hogy ez egy hierarchikus felosztás volt, az egyes vagy a kettes beosztású kórház betegeit a hármas kórházaknak el kellett fogadniuk, ha onnan tovább küldték őket. Ma sajnos ez nem így van, gyakran problémát okoz, hogy a „nagy” kórházak nem hajlandók átvenni a bonyolult eseteket.

Az egészségügyi minisztérium javaslata is hasonlót ígér, annyi változással, hogy három helyett öt kategóriát vezetnének be.

Ez való igaz, és szerintem az alapgondolattal nincs is probléma. Viszont definiálni kellene, hogy az egyes típusú kórházaknak milyen osztályokat kell működtetniük, illetve milyen osztályokat működtethetnek. Milyen fajta és milyen terjedelmű SVaLZ-ot kötelesek fenntartani, és természetesen azt, hogy itt a betegellátást a biztosítók kötelesek legyenek finanszírozni. Lényegtelen, hogy három vagy öt kategóriára lenne-e szükség. A probléma sokkal inkább azzal van, hogy jól és hatékonyan, azaz olcsón működő akut kórházakat akarnak megszüntetni, sajnos vidéken, hogy az így felszabaduló pénzt és az egészségügyi személyzetet majd átcsoportosíthassák a megmaradó kórházakba. Pozsony és a nagyvárosok lakosságát a tervezett kórházreform gyakorlatilag egyáltalán nem érinti. Álságos a minisztérium kommunikációja, amely szerint kórházak nem szűnnek meg, csak esetleg rehabilitációs intézménnyé – közösségi kórházzá – alakulnak át. A sürgős eseteket pedig sürgősségi szakrendelők fogják ellátni. Hát ez szakmailag nehezen elképzelhető. Eddig talán senki nem vette észre, de a benyújtott törvénytervezetben ezekkel az úgynevezett közösségi kórházakkal a biztosítóknak nem kell leszerződniük, tehát effektíve bármikor megszűnhetnek, azaz a régió tényleg elveszítheti az egyetlen megmaradt nagyobb egészségügyi intézményét.

Tehát ön szerint is ez tulajdonképpen jó néhány kórház bezárását jelenti – az egészségügyi minisztérium szerint viszont csak átalakításról van szó.

A rehabilitációs intézmények nem akut ellátást nyújtó kórházak. Egyébként ilyenekre is egyre nagyobb szükség lesz. Nyugaton az ilyen intézményeket rehabilitációs klinikáknak nevezik (lásd Schwarzwald Klinik).

Ön szerint nem kellene átalakítani a vidéki kórházakat ilyen intézményekké?

Ha a betegek érdekeit nézzük, nekik az a legjobb, ha a sürgős egészségügyi problémájukkal minél kevesebbet kell utazniuk. Nem mindegy, hogy egy Komáromi járásban élő pácienst a helyszínen kezelnek, vagy pedig át kell szállítani Érsekújvárba, esetleg Nyitrára. 70–100 kilométeres távolságokról beszélünk, amit 30 percen belül kellene megtenni. Arról nem is beszélve, hogy a sürgős eseteknél minden egyes percnek komoly jelentősége van, akár életek is múlhatnak rajta. Vegyünk egy példát: egy idős személyt a családja beviszi a komáromi intézménybe, annak sürgősségi szakrendelőjébe. Mivel laikusok, nem tudják, hogy a beteg egészségügyi állapota mennyire súlyos. Ott majd közlik velük, hogy a betegnek akut kórházi ellátásra van szüksége. Innentől kezdve a szállítás csak mentővel lehetséges. Rengeteg értékes percet, akár órákat vesztegetnek el így.

Azt mondja, hogy a minisztérium által emlegetett 30 perces elérhetőség pusztán elméletben működik?

Ha visszatérünk az előbb említett példánkra, nem mondhatjuk az idős beteg családjának, hogy vigye tovább, ez orvosi és jogi problémákat vethet fel. Lehet, hogy ötször, akár tízszer annyi gyorsmentő fog kelleni, mint amennyi most a rendelkezésünkre áll.

Vagyis összegezve, ön szerint a kórházhálózat optimalizációja jó elképzelés, de a közösségi szintű kórházakban nem szüntetné meg a sürgősségi ellátást?

Én az akut kórházakat, ott ahol lehet, nem szüntetném meg. Abszurdnak, szakmailag megalapozatlannak tartom a déli régió 3–4 kórházának a tervezett „átalakítását”, valójában ennek a formának a megszüntetését. A sürgősségi ellátás bebiztosítása viszont minden egyes egészségügyi intézménynek már most a kötelessége, csak nem mindegy, hogy azt milyen – kórházi vagy ambuláns szinten – végezzük.

Ejtsünk még néhány szót a szakorvosok hiányáról, amely már hosszú évek óta komoly problémát jelent a szlovák egészségügy számára. Mennyire érinti a déli területeket az orvoshiány?

A déli vidékeken az egészségügyi dolgozók, főleg a szakrendelők hiánya komolyan érződik – minél távolabb vagyunk Pozsonytól vagy Kassától, annál inkább kirívó. A probléma azzal kezdődik, hogy a szakorvosi rendelők minimális számát megyei szinten határozzák meg. Csak ezekkel a szakrendelőkkel kötelesek a biztosítók szerződést aláírni. Így történhet meg, hogy míg a déli területeken szakorvos hiány van, addig – papíron – azaz megyei szinten általában elegendő rendelő van, a kvóták be vannak töltve. Viszont elegendő lenne a szakrendelők minimális számát járási szinten meghatározni. Ehhez semmiféle kórházreformra vagy más reformra, pénzinjekcióra nem lenne szükség, csak egy kis elhatározásra, akaratra. Ha tényleg javítani akarnánk a betegellátás minőségén, akkor sok mindent már most meg lehetne oldani.